| ふりがな | 申込み日 | |
| 氏 名 | 平成 年 月 日 |
| 住 所 | （〒 ） |
| 自宅電話 | 緊急連絡先 | ||
| 自宅ＦＡＸ | Ｅ-mail |
| 登録する犬の名前 | 犬 種 | 毛 色 | 性 別 | 年 齢 | 予防接種日 |
| １ | 狂犬病 ［ 年 月］ 混合ワクチン ［ 年 月］ |
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| ２ | 狂犬病 ［ 年 月］ 混合ワクチン ［ 年 月］ |
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| ３ | 狂犬病 ［ 年 月］ 混合ワクチン ［ 年 月］ |
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| ４ | 狂犬病 ［ 年 月］ 混合ワクチン ［ 年 月］ |
| 会員種別 | １．普通会員 ２．特別会員 ３.賛助会員 |
| 会費の納入方法 | １． 半年払い 2．年払い |
私はドッグランサムの利用に際し、会員として利用規定を尊守し、 また事故やトラブル等が生じても、事務局に対して一切責任を問う事はしません。 |
| 里山ドッグランサム入会申込書 |
| 私設ドッグランにつき、至らないところが沢山あると思います。会員の皆様のご意見・感想をいただき、今後の運営改善の参考とさせていただきます。なんなりとご記入のほどお願いいたします。 |