ふりがな 申込み日
氏  名                               平成   年   月    日
住  所 (〒        )
自宅電話 緊急連絡先
自宅FAX E-mail
登録する犬の名前 犬 種 毛 色 性 別 年 齢 予防接種日
 1 狂犬病     [     年     月]
混合ワクチン  [     年      月]
 2 狂犬病     [     年     月]
混合ワクチン  [     年      月]
 3 狂犬病     [     年     月]
混合ワクチン  [     年      月]
 4 狂犬病     [     年     月]
混合ワクチン  [     年      月]
会員種別      1.普通会員  2.特別会員  3.賛助会員 
会費の納入方法  1.  半年払い   2.年払い   

      私はドッグランサムの利用に際し、会員として利用規定を尊守し、
     また事故やトラブル等が生じても、事務局に対して一切責任を問う事はしません。
 
                   里山ドッグランサム入会申込書
 
私設ドッグランにつき、至らないところが沢山あると思います。会員の皆様のご意見・感想をいただき、今後の運営改善の参考とさせていただきます。なんなりとご記入のほどお願いいたします。